好多找到我治療膝痛的患者，經常拿著 X 光片或骨科醫生的診斷並且焦慮地說：「醫師，我膝蓋退化了，難怪每天疼得走不了路。」但從臨床出發，我們首先要明確一個重要觀念：膝關節退行性變與疼痛之間，並非是簡單的「因果關係」。今天借這個機會，想和大家分析我在臨床上，如果診治膝關節疼痛。
一、打破誤區：膝蓋「老化」不等於「疼痛」
很多中老年人看到影像學報告上的「關節間隙變窄」「骨刺形成」，就認定這是疼痛的根源。但臨床中我們發現，有部份無症狀人群影像學上也存在明顯退行性改變。更常見的情況是：患者同時存在膝關節退化和軟組織問題，但疼痛其實源於後者。比如一位長期久坐的程式設計師，體檢發現膝蓋輕度退化，但真正讓他上下樓梯痛的，可能是久坐導致的臀中肌萎縮，進而引發的骨盆傾斜和膝關節力線異常。
二、這些「隱藏凶手」比退化更常見
一般在臨症查體時，會重點排查四類非退行性致病因素：
1. 骨盆「歪了」，膝蓋跟著受累：大家可以做個小測試：單腿站立時是否感覺骨盆明顯傾斜？骨盆的旋轉或傾斜會改變下肢力線，比如骨盆前傾會讓膝關節承受額外的前向應力，長期下來髂脛束（大腿外側的堅韌韌帶，簡稱 ITB）就會因過度牽拉而損傷，這在跑步愛好者中尤為常見。
2. 大腿肌肉「罷工」，膝蓋失去保護：股四頭肌是膝關節最重要的「穩定器」，但久坐人群常出現股內側肌（大腿內側肌肉）無力，導致髕骨軌跡偏移，出現髕前疼痛，一般按壓股四頭肌附著點時有明顯壓痛，其實就是肌肉長期勞損引發的無菌性炎症。
3. 髖部肌肉「偷懶」，膝蓋被迫代償：臀大肌、臀中肌這些髖部肌肉，就像膝關節的「上游開關」。當它們因久坐或運動不當出現肌力下降時，膝關節會被迫承擔本應由髖關節負責的穩定功能。比如很多患者告訴我，「蹲下時膝蓋外側痛」，按壓大轉子後方的臀大肌痛點明顯，這其實是髖關節穩定不足導致的髂脛束摩擦綜合徵。
三、醫生如何用「一雙手」判斷疼痛來源？
在臨床查體中，我會通過「壓痛定位 + 症狀特點」快速區分兩類常見病因：
· 如果是退化性膝關節炎：患者往往膝蓋腫脹明顯，尤其是髕下的「犢鼻穴」區域（也就是膝蓋前方髕骨下方的凹陷處），按壓時疼痛劇烈，而且天氣變化時症狀會明顯加重。 這是因為關節內的炎症反應對濕度、溫度敏感。這類患者做 X 光片常能看到關節間隙狹窄、骨刺形成。
· 如果是軟組織或力學問題：壓痛位置更「偏外」或「偏上」或「偏內」：比如膝關節外側的髂脛束走行區、臀部的臀大肌 / 臀中肌附著點，而且健側和患側對比明顯，患側壓痛點一般較健側敏感，或健側基本無壓痛。疼痛常與特定動作相關，比如深蹲時覺得患側踩不實地板。
四、給患者的重要提醒：別讓「單一思維」耽誤治療
作為醫者，我特別強調兩點：
1. 拍了片子≠查清楚病因：曾有患者帶著 MRI 報告說「半月板有退變」，但仔細查體發現，她的主要痛點在臀部，最終確診是腰椎間盤突出引發的牽涉痛。所以我們必須結合步態分析、肌肉力量測試等動態評估，避免被影像學「誤導」。
2. 治膝蓋要「往上查」：膝關節就像一個「中間樞紐」，問題可能源於「上游」的骨盆、髖關節，或「下游」的足踝。比如扁平足患者常因足弓塌陷導致膝關節內翻應力增加，這類患者即使膝蓋退化不嚴重，也會因長期力學異常出現疼痛。
作為醫者，我們既要看到關節退變的「靜態結構」，更要分析肌肉、韌帶、力線的「動態平衡」。膝關節疼痛的診療從來不是「非此即彼」，只有打破「退化必痛」的思維定式，才能實現精準治療。